ＦＡＸ送信先：　0761 – 51 – 1455　　　東嶺宛
健康ランニングのはじめかた教室参加申込書
ＷＥＢフォームからも申込出来ます:						http://www.jaist.ac.jp/~koichi/run/
以下の事項にご記入の上、ＦＡＸでお申し込みください。
申込日	平成２７年　　月　　日			時間（どちらかに○）			午前１０時　・　午後１時３０分
お住まい		石川県　・　県外（　　　　　　）　　　　　　　　　市・町・郡・村
お名前
メールアドレス：電話番号		＠　　　　　　　　　　　：　（　　　　）　　　−
年齢等	男　・　女　　：　　２０代　・　３０代　・　４０代　・　５０代以上
備考	当日は、運動靴や運動しやすいズボンなどを着用してお越しください。
	当日の体調が悪い場合などは、参加をお控え下さい。
この申込書の提出期限:			平成２７年１０月５日（月）
緊急時の連絡先をご記入の上、下記の宣誓書に署名の上、お申込ください。
宣誓書
健康ランニングのはじめかた教室について、参加を申し込みます。 心疾患等の持病がなく、健康的な運動をすることに問題がないことを申告します。 万一の怪我・事故については、応急処置を除いて自分の責によるものとし、生じた損害等について大学側に責任を求めないことを承諾します。 緊急連絡先:
氏名					電話
署名					日付