「依頼測定・設備利用」申し込みフォーム

お申込みの際に、「申込要領」を必ずお読みください。
お名前(申込代表者)の欄には、学生においては指導教員名、民間の研究者においては所属長名を記載してください。

お申し込み後、内容のご確認等のため、事務局よりご連絡させていただきます。

印の項目は必須入力項目です。

機関名
<全角30文字まで> 
所属・職名

<全角30文字まで> 
お名前
(申込代表者)

<全角30文字まで>
利用形態  
研究・技術課題名
例)XX試料におけるXXXXの開発とその評価(内容がわかる程度に記入)
研究・技術の概要
例)XX試料の構造分析・評価を通じ、XXを解明する 
支援内容
※どのような支援内容を希望するのか具体的に記入 
例)○○への技術開発のため、核磁気共鳴装置を使い、○○の構造物性の測定を依頼する。
「装置に破損・汚染が生じる恐れのある試料については、お申し込み時に本欄でご相談ください。ご相談がなく、装置に破損・汚染が生じた場合、復旧にかかる費用をご負担頂く場合があります。」
設備(設備群)名
<複数選択可>
        

        
  

 

 

設備・装置一覧を参照してください。
どの設備を利用するかご不明の場合は 「その他」を選択してください。

担当者への事前相談   担当者名
 既に相談された方で「有」を選択された方は、担当者名を記載いただくよう
 お願いいたします。

 「有」を選択された以外の方で、支援内容についての詳細等の打合せをご希望の方は
 「希望」を選択してください。
利用希望区分      
利用希望期間
<記入例:平成〇年〇月〇日~平成〇年〇月〇日>
申込者情報
  所属・職名
  お名前
  書類送付先住所
-

  メールアドレス
<メールアドレスはお間違いなきようお願いいたします>
<半角英数字でご入力ください>
  メールアドレス
  確認のため
  再度ご入力ください

<メールアドレスはお間違いなきようお願いいたします>
<半角英数字でご入力ください>
  電話番号 - -
<記入例:0000-00-0000>
  機関区分    
   
     
  年齢層      
  研究領域
 <複数選択可>
   
化学(    
工学(        
     
  Facebookへの
  掲載の許可
  しない  
支援決定後に本学のFacebookに企業名・大学名を掲載しても良い場合は
「する」を選択してください。
メールマガジン登録   しない  
本事業に関するメールマガジン(本学の新規設備・セミナー・イベント情報など)を不定期に配信しています。
受信ご希望の方は「する」を選択してください。
確認書

共用設備の利用等にあたっての不正防止に関する確認書 

 
 ※共用装置の利用のためには、下記について約束していただくことが必須となっております。

  私(申込者)及び本申し込み課題に関係する者(共同研究者等)は、文部科学省「ナノテクノロジープラットフォーム事業」における共用設備の利用等にあたり、「研究活動における不正行為への対応等に関するガイドライン」(平成26年8月26日文部科学大臣決定)に基づいた国立大学法人北陸先端科学技術大学院大学の下記の不正の防止に対する取り組みの内容を理解し、下記の通り約束します。

・国立大学法人北陸先端科学技術大学院大学における「研究活動における不正行為の防止及び措置について」 (参考)http://www.jaist.ac.jp/research/prevention/

1.国立大学法人北陸先端科学技術大学院大学と締結する契約あるいは約款、及びその他国立大学法人北陸先端科学技術大学院大学の定める事項、及び自身が所属する機関の規則を遵守します。
2.研究活動における特定不正行為(捏造、改ざん及び盗用)、及びそれ以外の不正行為(不適切なオーサーシップ、二重投稿等)を行いません。  
 

                             確認書記入日



<記入例::平成〇年〇月〇日>

 

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