「依頼測定・設備利用」申し込みフォーム

お申込みの際に、「申込要領」を必ずお読みください。
お名前(申込代表者)の欄には、学生においては指導教員名、民間の研究者においては所属長名を記載してください。

お申し込み後、内容のご確認等のため、事務局よりご連絡させていただきます。

印の項目は必須入力項目です。

機関名
<全角30文字まで> 
所属・職名

<全角30文字まで> 
お名前
(申込代表者)

<全角30文字まで>
利用形態  
研究・技術課題名
例)XX試料におけるXXXXの開発とその評価(内容がわかる程度に記入)
研究・技術の概要
例)XX試料の構造分析・評価を通じ、XXを解明する 
支援内容
※どのような支援内容を希望するのか具体的に記入 
例)○○への技術開発のため、核磁気共鳴装置を使い、○○の構造物性の測定を依頼する。
「装置に破損・汚染が生じる恐れのある試料については、お申し込み時に本欄でご相談ください。ご相談がなく、装置に破損・汚染が生じた場合、復旧にかかる費用をご負担頂く場合があります。」
設備(設備群)名
<複数選択可>
        

        
  

 

 

設備・装置一覧を参照してください。
どの設備を利用するかご不明の場合は 「その他」を選択してください。

担当者への事前相談   担当者名
 既に相談された方で「有」を選択された方は、担当者名を記載いただくよう
 お願いいたします。

 「有」を選択された以外の方で、支援内容についての詳細等の打合せをご希望の方は
 「希望」を選択してください。
利用希望区分      
利用希望期間
<記入例:平成25年/m/d~平成25年/m/d>
申込者情報
  所属・職名
  お名前
  書類送付先住所
-

  メールアドレス
<メールアドレスはお間違いなきようお願いいたします>
<半角英数字でご入力ください>
  メールアドレス
  確認のため
  再度ご入力ください

<メールアドレスはお間違いなきようお願いいたします>
<半角英数字でご入力ください>
  電話番号 - -
<記入例:0000-00-0000>
  機関区分    
   
     
  年齢層      
  研究領域
 <複数選択可>
   
化学(    
工学(        
     
  Facebookへの
  掲載の許可
  しない  
支援決定後に本学のFacebookに企業名・大学名を掲載しても良い場合は
「する」を選択してください。
メールマガジン登録   しない  
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